Journée Recherche 2021

Retrouvez ci-dessous le résumé de la re-transcription de la journée Recherche 2021.
Si vous souhaitez plus d'informations ou le texte intégral de re-transcription, merci de vous rapprocher du secrétariat.
 

La Pandémie COVID 19

Le contexte de pandémie, d’urgence sanitaire, la recherche sur les traitements, leur évaluation et la « guerre médiatique » : croyances et conflits d’intérêt, la place de la médecine générale et l’organisation des soins primaires dans l’épidémie, la recherche en soins primaires, les difficultés rencontrées et rôle en santé publique, les enjeux sanitaires et sociaux de la « crise » pour les patients, la population, les inégalités sociales…

1) Les traitements de la Covid. Comment démêler le vrai du faux, comment en parler avec les patients.

Alain Siary : MG. DIU lecture critique des essais cliniques, formateurs.  

• Les Traitements de la COVID, comment démêler le vrai du faux ?
• Émergence de la médecine fondée sur les preuves et les essais contrôlés randomisés

Vu le contexte de l’urgence sanitaire, il n’est pas question de mettre au point de nouveaux produits qui nécessiteront des années pour être validés. Dans un premier temps repositionnement de médicaments connus : déjà commercialisés dans d’autres indications, dont la toxicité chez l’humain a été évaluée et pouvant avoir une activité antivirale et /ou une activité sur l’orage cytokinique. Beaucoup de molécules sont testées : essais contrôlés randomisés souvent précédés d’études de type « exposés-non exposés ». Contexte de la recherche clinique en France : la course à la publication :« publish or perish » ! Une conséquence de la Covid 19 sur la recherche clinique : mise en ligne sur des plateformes des publications en pré-print avant l’acceptation dans des revues à comité de lecture : phéno-mène massif et jamais vu avant. La course à la publication : « entre science et imposture ».

Comment aborder l’évaluation des traitements pour cette nouvelle maladie ? panique, grande incertitude chez responsables politiques, les médecins, désorganisation…

Celui qui apporte une certitude sur l’efficacité d’un traitement en s’adressant directement au public (futurs malades potentiels) va recueillir grande écoute, soutiens des politiques, de médecins prouvant qu’ils prennent cette maladie en main cf D.Raoult dans les médias prônant HCQ-Azithromycine sans aucune preuve. Il démissionne du Conseil scientifique, rejette la méthodologie des ECR au nom de sa supériorité de clinicien par rapport aux méthodologistes ... Raoult devient le chevalier blanc combattant Big Pharma…Publie un texte : « fin de partie » et 4 publications de IHU de Marseille : conflits d’intérêt++, pour prouver l’efficacité mais qui sont des grandes tromperies : portant sur les groupes témoins, plein de facteurs de confusion, groupes très hétérogènes, études exposés/non exposés, en ouvert versus …Publication dans le Lancet à partir de données provenant de Surgisphère, organisme virtuel. On attribue à cette association ce qui n’est que le résultat de plein de facteurs de confusion avec des groupes très hétérogènes.

Premiers ECR publiés Recovery 21000 patients, Solidarity (fusionné avec l’essai européen Discovery)11000. Bien qu’en ouvert versus soins habituels (ce qui favorise toujours le traitement)  pas d’intérêt pour l’association HCQ-Azithromycine.

Guerre médiatique et procédurière voire menace de mort…entre les partisans du médicament et la majorité de la communauté scientifique, des institutions publiques ; rôle des croyances et des conflits d’intérêt par rapport aux données issues des essais cliniques. Raoult ne se rétracte pas. Ses partisans seront soutenus : Intrusion des politiques de droite et extrême de région PACA.

La place des réseaux sociaux et leurs rôles ont contribué à transformer un débat scientifique en combat idéologique.

Beaucoup trop d’essais en France entrepris mais interrompus donc pas de publications (difficultés de recrutement) : les CHU sont en concurrence (cf loi de programmation de 2020, inégalitaire, Darwinisme…) Discovery : 800 participants au lieu de 3200 prévus (fusionnera avec une étude de l’OMS). Traduit la faiblesse de la recherche clinique en France associée au populisme de Raoult…Les Anglais ont été beaucoup plus forts que nous.

Concernant la Chlorpromazine (efficacité antivirale in vitro) : un essai de phase 3 au début de l’épidémie par équipe de Ste Anne a été abandonné…

Les poids lourds des ECR : cf présentation « A.Siary Tt Covid »

RECOVERY (UK) SOLIDARITY (OMS) DISCOVERY (Europe) qui fusionnera avec la précédente ACTT (USA).   

- Réduction de la mortalité chez patients hospitalisés : O2 nasale haut débit, HBPM préventive si facteurs de risque, corticothérapie chez patients oxygénés ou ventilés.

- Echec du repositionnement des médicaments pour leur action antivirale ou anticytokinique. Intérêt modéré des AC monoclonaux (sur le domaine de la glycoprotéine Spike) en bithérapie avant 5 jours en milieu hospitalier (ATU Ansm). Tocilizumab +corticoïdes.

9.54.14 (p.7)   Questions / Commentaires des participants 

- Commentaires R Piarroux : Avec ses collègues voudraient étudier l’Ivermectine dans la stratégie du repositionnement des médicaments ; action immunomodulatrice ? A partir de patients (dans l’Entrepôt de santé) ayant séjourné en zone intertropicale, faisant un Covid grave nécessitant des corticoïdes et qui sont donc mis sous cet antiparasitaire. La 3ème vague arrivant il y a une place pour un traitement en ambulatoire.  Plutôt que le repositionnement de médicaments chers à effets secondaires majeurs. (Glivec, tocilizumab…).

Raoult utilise la même rhétorique que les politiques hors de la démarche scientifique : méthodologie, terminologie, mise en valeurs de ses points de vue, dévalorisation des autres…  au service d’une conviction.

L’argument concernant la chloroquine et son lien avec l’absence de Covid en Afrique est faux : il y a une énorme « vague » du variant delta (moins de mort cf population très jeune) ; il n’y a pas d’utilisation de ce médicament ni HCQ en Afrique. 

Sur le Choléra, 1938 aux îles britanniques malgré l’observation faite par un médecin chercheur de l’intérêt de réhydrater les malades, les pasteuriens soutiendront l’intérêt de faire des saignées pour enlever la toxine. Sans la méthodologie des études contrôlées randomisées, on ne peut pas avancer au-delà des convictions…

2) Place des soins primaires dans les actions de Santé Publique à la lumière de la COVID.

Renaud Piarroux : pédiatre, spécialiste des m.infectieuses, parasitologie.

Lutter contre les épidémies en Afrique, Haïti…le choléra ; comprendre comment elles fonctionnent, la transmission, le contexte, comment réagit la population, des histoires de confiance, de comportement. Proposer des solutions ; beaucoup sont « d’aller vers », équipes mobiles, contact tracking. Faire reposer la lutte sur l’accès aux soins.

Remontée du variant delta au R.U qu’ils ont du mal à maîtriser. +12000 cas en 1 semaine. Difficulté à repérer les asymptômatiques.

Dans les Landes : majorité du variant delta. 25% de la population française complètement vaccinée ; 50% en partie. Variant progressant vite et population peu immunisée (n’a pas connu de grosses vagues). Solution : isoler, chercher les asymptômatiques (majorité des patients) : savoir comment, où les transmissions se font avant les symptômes : contact tracing y compris « aller rechercher » (rétro tracking) : la cause de l’exposition pour trouver les autres personnes exposées et aller chercher les sujets contacts. 60% des gens qui ont tests positifs sont des asymptomatiques (= ils se savent « cas contacts » ou l’assurance maladie les a prévenus)  ont moins de contact = limitation de la propagation.

Nécessité d’être au contact du patient, connaître son mode de vie, petit à petit interrompre les chaînes de transmission. C’est nouveau. Mais le virus est plus contagieux.

Printemps 2020, hôpitaux pleins, évacuations de patients… Confinement total.

Rien n’était anticipé ni la vague ni la sortie de la vague pour éviter que l’épidémie ne redémarre. Textes sur contact tracing sont sortis après le déconfinement…

COVISAN proposé à Martin Hirsch  provenant de l’expérience de la lutte contre les épidémies. 1ère antenne très rapidement à la Salpétrière. Processus basé sur l’idée de protéger l‘entourage des malades : aider le malade à protéger son propre entourage (quand il n’a pas besoin d’être hospitalisé), comment casser les chaînes de transmission ? Chercher les gens avec qui il avait été en contact : accompagnement plus global.

48h après, contact établi avec CPTS 13-14-15 qui manifestent un grand besoin « de faire quelque chose » : mise en place par l’antenne de webinaires, d’échanges sur l’accom-pagnement du malade pour l’aider à se prendre en charge et protéger ses proches (dans le triptyque « tester, tracer, isoler » n’apparaissait pas le terme « protéger » : apparu après la deuxième vague et acquis à ce moment-là). La vague se calme, c’est la CPTS qui prend le relai ; on pense qu’il n’y aura pas de 2èmevague ; perte d’intérêt. Puis la vague arrive, les équipes COVISAN se ré-organisent, cette fois autour de la MG pour beaucoup : COVISAN, c’est aussi une collaboration Ville-Hôpital très intéressante !

Lors de la 2ème vague, on peut penser que le pourcentage de patients qui ont été accompagnés en particulier sur Paris ont correspondu à quelques chaînes de contaminations interrompues par ce type d’actions ; ça a fini au bout de 15 semaines de montée par aplanir un peu le haut de la vague à Paris qui a été moins violente. La communication a été entendue au niveau du ministère de la santé ; en Janvier la doctrine de lutte contre la transmission a changé : les messages et la manière d’aborder les personnes par l’assurance maladie. « Faire participer le patient, travailler avec », propositions systématiques de visite à domicile…Covisan a compensé le manque à Paris. Il y avait une cellule territoriale d’aide à l’isolement. On a changé complètement l’approche en l’espace d’1 année. On s’est aperçu que pour mener une politique de Santé Publique, il fallait aller au contact des patients.

Parallèlement le gouvernement a fait le choix de laisser la transmission à un haut niveau (polémique entre les épidémiologistes et l’exécutif).

La politique d’aller vers le patient (contact tracking) c’est que chaque fois qu’un patient interagit avec le système de soins, on puisse faire quelque chose : MG, hôpital, pharmacien, paramédicaux. Très bien envisagé dans CPTS 13-14-15 : stratégie qui ne donne sa pleine efficacité que quand le nombre de cas diminue.     Il y avait aussi des opérations de dépistage un peu aléatoire (barnum pour se faire dépister, dans les lycées (pour les garder ouverts) …mais pas la mise en place de dépistage systématique. C’était de la communication. Ce qui commence à fonctionner en France et à être utile c’est quand on identifie le patient, trouver les contacts, être en communication avec le patient et leur contact, aider à s’isoler.

Covisan diversifie ses activités ; rôle structurant pour les CPTS : avoir activité à faire en commun, renforce l’idée d’une santé publique menée par la médecine de ville : MG, spécialistes, paramédicaux… La participation à la campagne de vaccination et l’aller vers les personnes non vaccinées. L’évaluation des tests diagnostic, participation à un travail de recherche clinique, actions de dépistages ciblées dans l’hôpital ou dans une entreprise,…plus organisés entre ARS-APHP.   

Une dynamique qui s’est mise en place. Un changement complet d’approche : du fantasme de lutte contre épidémie où le médical est là pour soigner et même à distance (téléphone, bluetooth..) à des visites à domicile, des médiateurs de terrain, des dépistages ciblés, des vaccinations portées par les soins primaires…La notion d’épidémie (cf Ebola, Choléra) impose cette approche. Il y a besoin de confiance de la population, d’échanges, d’argumentation face à face (pas des slogans ou spots publicitaires) : des rapports interhumains dans la lutte contre les épidémies.

Avant la médecine était un bien de consommation : pour se faire soigner, l’utilisateur, le client vient voir le médecin ou l’hôpital qui doit produire des prestations rentables. C’est rentable de stopper une épidémie : Aller vers un individu et essayer de le convaincre mais qui va payer ?            Logique différente. On va peut-être vers un retour de la santé publique. Une structuration commence à se faire …

 Questions

C’est très bien, ça permet de remettre en perspective quelque chose dont on n’a pas eu conscience au fil de l’eau : l’accompagnement d’une population dans une situation de crise et des professionnels de santé qui n’avaient pas de place, étaient très déprimés et démunis, ne sachant plus comment travailler : un moment de révolution totale. On ne parlait que de la réanimation…Le dépistage, accompagnement a permis de structurer une activité entre les communautés hospitalières désireuses de participer, Covisan et les CPTS qui ont travaillé ensemble. A partir de Covisan, s’est construit un système de réponse à la crise qui a permis aussi la constitution des centres de vaccination (dévolu à l’ARS), à Paris projet opérationnel fait par les professionnels, mis en place avec la Ville de Paris, mairie du 14ème et bénévoles.

Cette construction donne une perspective sur l’accompagnement en Santé Publique d’une population. Elle s’est matérialisée par l’application des directives qui disaient de tout centrer sur des centres de proximité et a rapidement donné lieu à « l’aller vers » à la fois sur des communautés, des foyers, des collectivités qui étaient loin du soin et aussi à domicile (vaccination). Ce modèle-là mériterait que des chercheurs l’analyse dans la perspective de la transformation du système de santé.

3) Aller vers, au niveau de la vaccination.

Guillaume Ah-Ting : Médecin de SP, ARS DP 75 et à CPTS 13ème et 14ème Arrdt Paris.

L’aller vers a évolué au cours du temps : d’abord beaucoup d’appels téléphoniques après avoir identifié les personnes qui étaient très isolées et éloignées des soins (cf dispositif Chalex mis en place par la ville de Paris pendant les canicules). Leur demandant par téléphone s’ils voulaient un rendez-vous de vaccination puis les accompagner au centre. Pour ceux qui ne pouvaient pas sortir, création d’équipes mobiles (médecin+ou-infirmier) donc sortir du centre puis création avec la ville de Paris de centres éphémères : sans rendez-vous, en quartier prioritaire, en bas de leur immeuble dans différents quartiers. Et aussi dans les foyers de travailleurs migrants, centres d’hébergement et autres structures à visée sociale (entre 80 et 100 personnes par jour). Interventions préalables de médiateurs (il y a beaucoup d’idées préconçues cf réseaux sociaux). Travail de sensibilisation indispensable pour convaincre sinon ils ne se feraient pas vacciner (très énergivore). Rapprochement des associations : Emmaüs, Génération 13, d’alphabétisation… leur proposant d’amener un groupe de personnes souhaitant se faire vacciner et les accueillir au Centre : « l’amener et ramener vers ». A partir de listes de l’assurance Maladie de personnes non vaccinées en commençant par les plus de 75 ans n’ayant pas de MT, il faut les aider : appeler et vacciner à domicile : dans le 13ème 2 ½ journées/semaine, équipe mobile à domicile vaccine 4 à 6 personnes. Très consommateur d’énergie mais c’est plus de 1500 personnes qui n’auraient pas été vaccinées sans cette démarche.

Questions

Q : Taux d’acceptation de la vaccination et projection d’une généralisation de la démarche ?

R : Évolution dans le temps : au début 8-9/10 : satisfaction des personnes qu’on appelle, pense à elles et vienne les vacciner. Maintenant 1 à 2/10 appels aboutissent à la volonté de vaccination : difficiles à convaincre, trouver les bons arguments. 

Q : Nécessité d’un ensemble d’interventions. Très bonne expérience des bus au pied des immeubles : c’est qu’on s’inquiète de leur santé, de leur isolement ou handicap, on vient sans rendez-vous, « c’est pas plus compliqué que d’aller chez le gardien » ; le rythme est différent : bonne image de la vaccination.

Q : pas d’accord. C’est un non-sens d’investir plein de moyens et d’argent et de ne pas avoir dans les cabinets médicaux accès aux doses suffisantes. On sous-estime complètement le rôle du MT dans cette campagne de vaccination ; c’est une erreur très forte. On passe à côté : on touche les gens les plus motivés et le système s’épuisera avec la fermeture des centres, etc…Il faut mobiliser les MG pour ne pas épuiser le système.

Q :  pourquoi pas de confinement fin Janv. 20 ? tous les paramètres étaient au rouge…

R :  Ce qui est intéressant c’est de tester des méthodes sur le terrain, échanger et évaluer. Avoir un retour d’expérience sur bus, centres éphémères, appels, vaccination à domicile puis voir la meilleure solution : il faut aller au-delà des 70%. La vaccination n’est pas seul rempart, les choses évoluent ; on n’a certainement pas épuisé la capacité de vacciner au cabinet.

Q :  Logique de SP, de transformation du système de santé, de logique interprofessionnelle. Quels besoins de formation, d’accompagnement dans l’évolution des compétences ?

R. : Ecole d’Été SFTG de 3 jours. La qualité : équité, sécurité, centré patient. Cette année : Aller vers et Qualité : même combat. Parce que ça mobilise ces questions et de l’efficience pour pouvoir être adapté à chaque personne et petit groupe.

R :  la MG est caractérisée par grande hétérogénéité des lieux où elle s’exerce, une grande souplesse et adaptabilité : on fait différemment selon les lieux où on exerce (centre santé, cabinet seul ou…)

Q : Dépistage dans les eaux usées Réseau Aubépine : Indicateur de la circulation du virus, intensité et évolution un pré-signal. Autres signaux précoces de remontée : appels au SAMU, infos de SOS, positivité des tests qui donne une info plus précoce que les hospitalisations. Mais une remontée ne donne pas forcément une « réponse positive ». cf l’an dernier.

Dépistage de masse dans les Landes ? L’expérience (la plus aboutie) a été en Slovaquie : 2 dépistages massifs à 1 semaine intervalle…Reconnu comme un échec.

Dépistage ciblé peut avoir du sens : la maison, le quartier…mais pas toutes les Landes. On peut imaginer un contact tracking élargi mais aller quelque part si on n’a pas de raison d’y aller ça ne sert à rien.

4 ) La pandémie COVID : Une opportunité ? pour la recherche en MG.

Julie Chastang : MG, MCU. Sorbonne Université.  Stéphanie Sidorkiewicz, MG, MCU, Université de Paris.  

1. Julie C. Constat de départ : Mars 20, réelle urgence à organiser des essais thérapeutiques pour apporter des réponses scientifiques à des questions sociétales. Difficultés++ Absence de réseaux d’investigateurs préalables en ambulatoire : 6 essais n’ont pas pu démarrer à la différence du Royaume Uni cf Discovery : démarrage rapide, protocoles simplifiés, base de données ambulatoires structurées, réponses construites aux questions.

Été 21 : Rassemblement derrière COVERAGE France. Rapport Rossignol remis aux institutions en Septembre 21 : les difficultés, causes du retard, des échecs et nécessité des moyens pour la recherche ambulatoire.

2. Retour d’expérience de COVERAGE : « trouver un ou des traitement(s) administrable-s précocément, en ambulatoire, chez des personnes à risque pour éviter l’aggravation. » La mobilisation en recherche à travers un réseau de généralistes était beaucoup plus pertinente (cf le centre Paris CNGE, réseau des MSU île de France). En appui sur une équipe mobile ambulatoire / respect du parcours de soins du patient et priorisation de la communication. Les aspects réglementaire, éthique, etc.. auraient dû être accélérés pour lancer des essais en ambulatoire (manque de réactivité des instances / difficultés dans la coordination méthodologique/ la coordination de la pharmacie (AR avec Ansm) / et de la biologie. Mise en place de nouveaux outils (envoi de SMS, numéro vert pour les patients…). Beaucoup de questions sur la poursuite. Grande fatigue…  Mais : Cette étude a un grand poids pour la recherche en médecine générale parce qu’elle donne un éclairage sur la nécessité de structurer un réseau recherche en s’appuyant sur les réseaux généralistes et non plus sur les hôpitaux.

3. Il y a eu plein d’autres recherches en soins primaires, en médecine générale : succès et échecs. Essai COVIQuest : « Un appel téléphonique d’un binôme : MG/étudiant en médecine pendant le confinement impacte-t-il sur le taux d’hospitalisation des patients atteints de maladie chronique ? » Investigatrice principale C. Dibao-Dina PU de MG à Tours. Essai contrôlé randomisé en cluster. Confinement le 17/3 ; conseil aux patients de ne pas trop consulter ; risque pour les patients ayant des maladies chroniques de décompenser …Début le 30/4. Beaucoup de patients inclus. Cette question de recherche était en cohérence avec la pratique clinique : répondait à un besoin des patients et des MG  au moment où ça s’est fait. C’était court. Appel fait par les étudiants. Mais à 1 mois quand il a fallu rappeler les personnes, les médecins n’ont pas continué. C’est difficile de faire de la recherche adaptée aux soins en même temps que les soins, d’avoir les réponses au bon moment. Difficile adéquation entre l’agenda recherche et l’agenda des soins.

4. Covidom. Collaborations ; mise à disposition des bases de données ; possibilité de poser des questions plus centrées sur ambulatoire.

Il y a eu aussi beaucoup d’échecs malgré des gros investissements d’énergie entre autres dûs à la méconnaissance des évaluateurs (absence de généralistes dans les commissions,…)

Note optimiste pour la recherche en soins primaires : prise de conscience importance de produire des données robustes en soins primaires. Prévision de financements de DGOS, APO GIRCI …des généralistes dans les jury … cf notre histoire par rapport à l’université : d’abord trouver notre identité, travailler plus collaboratif, avoir une place « forte »…

Questions et commentaires.

Q : Une recherche qui n’a pas eu lieu : O2 à domicile. Énorme biais de sélection, de point de vue, dus aux discours des hospitaliers sur la fragilité des patients avec facteurs de risque Covid : « Doliprane en ville et Hôpital si va pas bien » ! « S’il commence à désaturer -> SAMU ». Le Réseau Sphères (cf Urgences Médicales de Paris) ont mis en place un protocole O2 à domicile validé par pneumologues:plus de 300 patients mis sous O2 assez précocément = seulement 10% d’hospitalisations 2aires. On aurait dû mettre en place un essai…

Messages tirés des précédentes interventions : être prêts à l’avance avec toute une liste de questions qu’on pose dès qu’on voit la prochaine épidémie, être agile : une « officine de la MG spécialiste des démarches institutionnelles et administratives ».

Q :  Sur la contamination des soignants et les nombreux intervenants à domicile et le risque de contamination des patients : envisager un rétro tracking du cercle de soins autour du patient ? 30 % de médecins SOS ont eu COVID. Questionnements sur la vaccination obligatoire des gens qui interviennent à domicile ?

Q :  Merci pour la clarification des recherches faites en soins 1aires : quand on est sollicité comme investigateur, on ne sait pas toujours de quel niveau des soins vient la demande et on n’a pas toujours le temps de mettre le nez dans le projet.

Q :  Beaucoup de sollicitations pour des essais thérapeutiques reçues dans le Dt de MG et de questionnements dont éthiques ; fallait-il tout transmettre aux MSU ?..etc..

Il y a eu aussi beaucoup de petits essais : données observationnelles dans centres de vaccination, sur les avis des patients, sur le dispositif « aller vers » …Ce qui compte : pertinence de la question de recherche, la qualité et robustesse de la méthodologie.

Q :  Expérience très positive au niveau du centre 13-14-15 : participation à la constitution des tests salivaires (Salicov) : collaboration avec équipe de virologie ++ (tenus informés, associés aux publi, possibilité de faire les tests aux enfants). Trouver les partenaires fiables et les réseaux pour la recherche en soins primaires.

R :  Exemple de l’équipe de Tours : il existe une collaboration ancrée avec les équipes de recherche hospitalière ; l’idée de la recherche a été apportée par les généralistes, la réactivité était là et la collaboration a très bien fonctionné.

R :  Organiser des projets recherche au niveau national ? avec un label CMG ou autres? 

Qui soit reconnu par les confrères (pas seulement avec le Cnge et autour des départements où c’est seulement les maîtres de stage) : beaucoup de collègues privilégieraient les études en soins primaires. Les CPTS, réseaux de soins ont un énorme rôle à jouer.

5) Inégalités sociales et Covid 19.

Gladys Ibanez : PUMG, IRS Maria Melchior, épidémiologie sociale, Inserm, IRS

La crise sanitaire accélérateur des inégalités sociales et économiques dans la société et entre les pays les plus développés et les plus pauvres. En 2020 > 1Mio de personnes de plus dans la pauvreté (en plus des 9 Mio).

Mortalité liée au Covid plus importante dans les régions où les conditions socio-économiques étaient les plus basses (décrit aussi pour la grippe et d’autres virus) : Disparités dans l’exposition au virus : professionnelles, télétravail ou pas, « professions essentielles », transport (peu de masque au début) ..), la vulnérabilité (m.chroniques mal équilibrées…), la prise en charge et accès aux soins (offre de soins, compréhension du système, rupture numérique : téléconsultation, renoncement aux soins…).

Surmortalité dans certains départements dont les franciliens possiblement socialement défavorisés (Seine St Denis et Val de Marne).

Décès en hausse pour certaines personnes : les personnes nées à l’étranger (immigrées).

Exposition à la surdensité et au surpeuplement socialement différenciée en France (étude EPICOV) : favorisent la circulation des virus.

Inégalités sociales face à l’exposition, face à la maladie, face à la sévérité de la maladie.

M.Melchior : les inégalités liées au confinement.

Au-delà de l’épidémie, les mesures mises en place ont eu impact très inégalitaire. Les confinements ont accentué le sentiment de solitude chez les plus âgés mais aussi chez les jeunes et aggravé la perception de l’épidémie et l’état de la santé mentale ; augmentation des violences intra-familiales ; réduction de accès aux soins (diminution de l’activité des médecins, renoncement aux soins, retard dans les prises en charge, les dépistages, chute ++ des vaccinations en 2021 (hors Covid).

On s’attendait à un fort impact sur la santé mentale parce que d’autres épidémies (SRAS, Ebola) en ont eu sur les malades et les personnes au contact. Etude CoviPrev (Mars 20, SPFrance) pour suivre l’évolution de la SM dans la population et sur les comportements en particulier préventifs. Échelles d’anxiété et de dépression (+ en 21 : un indicateur risque suicidaire). En Mars 20 : 21% avec niveau élevé de symptômes dépressifs, 26% pour l’anxiété. Augmentation des prescriptions des psychotropes (50%).

Disparité : 30% des moins de 30 ans ont des difficultés psychologiques les plus importantes. Les femmes, les personnes au chômage ou qui ont des difficultés financières sont plus touchées.

Les soignants : ¼ auraient des symptômes de dépression, ¼ anxiété, 20% stress post traumatique avec risques plus élevés chez les femmes, les paramédicaux, au contact des personnes infectées ; et la stigmatisation des soignants.

Chez les jeunes sur-risque des problèmes psychologiques y compris les enfants : augmentation inhabituelle des taux de consultation chez 11-13 ans aux urgences pour actes suicidaires très graves. Dans autres pays aussi le niveau de bien être des pré et ados a chuté : angoisse, anxiété ; leur vie a été particulièrement perturbée dont la scolarité. En France un peu moins car les écoles sont restées plus ouvertes.

Impact sur les apprentissages, baisse des niveaux des tests annuels en CP, CE1. Écart croissant entre les enfants scolarisés dans écoles en éducation prioritaire et les autres.Très peu de dispositifs pour aider les élèves qui ont manqué une partie de leur scolarité ; fermetures de classe, enseignants non remplacés…

Conclusion. Les ISS se sont accrues en France et à l’international. Les personnes les plus modestes, les personnes immigrées ont risque d’exposition Covid plus élevé, de développer des formes graves, de décès ; difficultés plus importantes chez élèves de milieu modeste. Situation hautement discriminante les inég sociales entrainent des ISS.  Chaque arrêt total de la prévention entraîne une surmortalité de 20% par mois où les dépistages ne sont pas réalisés (cf diapos : cancer) ; les vaccins.  

Réponse aux ISS c’est la prévention, le suivi des populations vulnérables, de ceux ayant des maladies chroniques, des enfants (dépister des troubles).

Favoriser l’accès aux soins : Avoir confiance en soi ! mener des initiatives locales, aller vers, consultation sans r.v, le jour même, pas qu’internet pour prendre r.v. Le relationnel la bienveillance, être systématique, améliorer les soins et les parcours…

Les soins 1aires ne peuvent pas être « rattrapés » par d’autres niveaux de soin.

Conclusions et derniers échanges.

Difficultés à prouver la réduction de mortalité pour le cancer du sein par D.O. A voir l’impact dans années à venir sur les études longitudinales.

Urgences neuro-vasculaires de la Pitié (suivi des AIT) ont constaté une baisse de consultation ainsi que pour syndrômes coronaires aigües. Y aura-t-il plus d’accident neuro ?

Tabagisme : reparti à la hausse chez personnes non diplômées, 30-50 ans. Consommation alcool semble avoir augmenté (les ventes, oui) ; prise de P, anxiété, dépression. Nécessité de parler avec les gens (cf campagne de SPF)

On a confiné toute la population pour protéger les plus âgés considérés comme le principal. S’il y a un nouveau confinement, a-t-on des données pour les choix par rapport aux risques (apprentissages, SM des jeunes, économique …et protéger les populations ?

Il y a eu les rencontres de SPFrance : données confirment qu’il n’y a pas eu d’augmentation risque suicidaire en population générale(c’est souvent 1ou2 ans après)mais pour les enfants il y a eu recours soins ++ anxiété sévère, TCAlimentaire…Des enquêtes régulières vont être mises en place pcq on a peu de données sur état psycho des enfants.

Il y a plus de connaissances et de modélisations Covid. Enfants moins vecteurs que ce qu’on pensait ; impact++ de la fermeture des écoles…Voir arrivée de vaccinations chez > 12 ans.

Pour les soins primaires, la question de « Aller vers » les enfants est-elle pertinente? pour les enfants dont on suit les familles ? des interventions ?

Hl R.Debré Sce de pédo psy a diffusé des fiches pour aider les parents :questions sur comment va leur enfant…Les réseaux entre écoles…MG et  et infirmières scolaires sont les seuls qui voient les enfants en difficulté. Le repérage et adresse en Cion spé .En Angleterre : formation des intervenants ds écoles en santé mentale, référent dans équipe éducative. Mille feuilles de structures en France qui ne savent pas se coordonner. Perte de chance pour enfants : il ne se passe rien avant la grande crise et passage à l’acte.

Exposition aux écrans a beaucoup augmenté avec école à distance, le confinement

Beau projet pour une CPTS : faire lien entre secteur/école..Peut-être actuellement priorité pour les 11-13 ans .  « Est-ce que votre enfant va bien ? sinon venez en discuter ».